Efectividad de la aplicación de un algoritmo de manejo de diabetes tipo 2 por residentes de medicina interna para disminuir A1C en pacientes con descontrol hiperglucémico grave.

Abstract

Introducción. La diabetes mellitus 2 (DM2) es motivo frecuente de consulta en medicina interna de nuestro Hospital. La mayoría de los pacientes son atendidos por residentes de medicina interna (RMI). En 2015 identificamos que la mayoría de los pacientes permanecía descontrolado a más de un año de seguimiento. Hay factores del paciente, del sistema de salud, de la enfermedad y alta posibilidad de inercia clínica que pudiera explicar la falta de control de estos pacientes. La aplicación de un algoritmo de manejo de DM2 por RMI podría evitar la inercia clínica, mejorar el control de los pacientes, y disminuir la morbilidad, mortalidad y costos. Intervenciones educativas a médicos para mejorar el apego a guías de práctica clínica han disminuido hemoglobina glucosilada (A1C) de 0.23 a 0.56% cuando la A1C inicial esta entre 7.5 y 8.5%, y de 0.61 a 0.9% cuando la A1C inicial es mayor 9%. No hay estudios en nuestro medio que exploren este tipo de intervenciones. Objetivo principal. Evaluar la efectividad de la aplicación del algoritmo de la AACE/ACE 2017 por RMI para disminuir la A1C en pacientes con descontrol hiperglucémico grave. Metodología. Estudio Clínico no controlado antes y después (Cuasi-experimental). Se incluyeron pacientes mayores de 18 años de edad con DM2, en seguimiento por consulta de medicina interna del Hospital Central y descontrol hiperglucémico grave (A1C ≥ 9% sin disminución > 10% su valor relativo en los últimos 6 meses). Se realizó un curso-taller con casos clínicos y evaluación a los RMI antes y después. Se evaluó el tratamiento, A1C, glucosa, número de medicamentos, dosis de insulina, hipoglucemias, fallas del paciente o médico al inicio y posterior a la intervención. Análisis estadístico. Se calculó un tamaño de la muestra de 75 pacientes para comparar 2 medias de muestras dependientes. Se realizó análisis descriptivo. Las variables continuas se analizaron con prueba de Shapiro-Wilk para conocer su distribución. Se compararon la A1C y las variables iniciales y posterior a intervención. Las variables cuantitativas se compararon con prueba de t-student pareada o su prueba no paramétrica correspondiente; y las variables cualitativas con prueba de McNemar. Se compararon los pacientes que disminuyeron 10% o más la A1C posterior a la intervención y los que no. Se usó la prueba de t-Student para muestras independientes o su prueba no paramétrica para las variables cuantitativas, y la prueba de 2 o Fisher para las variables cualitativas. Se realizó análisis multivariado mediante regresión logística para evaluar los factores asociados a la disminución de A1C. Resultados. Se incluyeron 71 pacientes. La edad fue de 54.6 (11.6) años, y el 84.7% fueron del sexo femenino. El tiempo de evolución fue de 14 (11) años, y el seguimiento en consulta de 11 (33) meses. La A1C inicial fue de 10.7 (2.3)% y la glucosa de 214.1 (142.2) mg/dl. Al inicio, el uso de insulina basal fue del 71.8%, insulina rápida de 29.6%, metformina 78.9%, sulfonilureas 18.3%, pioglitazona en 12.7%, inhibidores DPP-4 7% e inhibidores SGLT-2 del 2.8%. La presencia de hipoglucemias fue de 15.5%. La medición posterior a la intervención fue a los 4 (2) meses, y la A1C fue de 9.0 (2.4)% con glucosa de 126.2 (104.1) mg/dl (p<0.001). La disminución absoluta de A1C fue de 1.7% (15.9% el valor inicial). El 80% de los pacientes disminuyeron su A1C y 18.3% empeoró. La disminución ≥ 10% de A1C se logró en 62% de pacientes y 9.9% lograron A1C < 7.0%. El uso de insulina basal aumentó a 84.5%, insulina rápida a 47.9% (p=0.0159), metformina a 85.9% (p=0.2278). El uso de sulfonilureas disminuyó a 11.3% y de inhibidores DPP-4 a 1.4% (p=0.2673 y 0.1336, respectivamente). La falla del paciente fue del 46.5% y la falla del médico en 71.8% de los casos. Las hipoglucemias aumentaron a 25.4% (p=0.2301). En análisis multivariado se identificó que el sexo masculino (OR=0.11, 0.01-0.90, p=0.052), la hipoglucemia inicial (OR=0.04, 0.0-0.27, p=0.003), la falla del médico (OR=0.10, 0.01-0.59, p=0.024), y el tiempo de evolución DM (OR=0.63, 0.41-0.86, p=0.02) se asociaron a menor probabilidad de lograr disminución significativa de A1C; y la A1C inicial (OR=2.48, 1.43-4.95, p=0.004) a mayor probabilidad de lograrlo. Conclusiones. La enseñanza y aplicación del algoritmo de la AACE/ACE 2017 por los RMI fue efectiva para disminuir A1C de manera significativa en pacientes con DM2 con hiperglucemia grave. Los factores que se asociaron a menor disminución de A1C de forma significativa fueron el sexo masculino, hipoglucemia inicial, falla del médico y tiempo de evolución de diabetes. Mayor A1C inicial se asoció a mayor disminución de A1C de forma significativa. Es importante establecer un programa educativo con algoritmos prácticos, sistematizados y mecanismos de evaluación constantes para disminuir la inercia clínica.